Toute personne malade ou ayant besoin de soins est dépendante de l'aide. Le fait qu'une fraude soit commise est moralement répréhensible et cause des dommages immenses. Les enquêteurs recherchent les auteurs de ces crimes : une tâche difficile. Infirmiers, médecins ou transports sanitaires, les professionnels de santé sont soigneusement épinglés dans le dernier bilan établi par la Caisse d’assurance maladie. D’après le rapport, près de la moitié : 47 % exactement des fraudes serait liée à des actes abusifs de leurs parts. Alors, 130 millions sont le fait de professions du soin qui exercent en ville. Voici, comment prouver la fraude des médecins et des infirmières ?
Le secteur de la santé présente aux chercheurs une tâche herculéenne
En Rhénanie-Palatinat, de nombreuses personnes sont dépendantes des soins ou de l'assistance médicale. Il y a beaucoup d'affaires derrière tout cela. Là aussi, des fraudes sont commises, par exemple dans la facturation des médecins, des services de soins infirmiers, des pharmaciens ou des magasins de fournitures médicales, ce qui entraîne des pertes de plusieurs millions pour les compagnies d'assurance. La détection des cas est souvent difficile. C'est exactement ce que tentent de faire les groupes d'enquête spéciaux au sein des quartiers généraux de la police. Au sein du présidium de Mayence, il s'agit du groupe de travail sur les soins de santé autour de Joachim Faust. Il connaît la complexité de cette tâche particulière. Dans son groupe de travail, des officiers de police judiciaire et d'anciens collègues du service de patrouille travaillent ensemble, sept au total. En règle, générale, ils restent plusieurs années et une formation approfondie dans leur propre domaine est nécessaire. Sinon, ça n'a pas de sens. Il faut vraiment entrer dans le vif du sujet, il n'existe pas de formation conçue pour cela. Parfois, un procureur initie un examen par les pairs.
Les enquêtes sont très complexes.
Le travail est hors norme, les procédures s'éternisent souvent pendant plusieurs années. Lors d'une fouille, on confisque généralement beaucoup de papier, et tout doit être examiné. Dans certains cas, nous avons pris des camions entiers remplis de documents provenant de cabinets médicaux. En règle, générale, il s'agit de fraude à la facturation, par exemple lorsqu'un médecin ou un service de soins infirmiers facture des services qui n'ont jamais été fournis. Ou bien, il s'agit de services qui ont été réalisés par un personnel insuffisamment qualifié. Les procédures sont principalement basées sur les conclusions de procédures ou de rapports antérieurs. Ils peuvent provenir de patients privés qui ont passé au peigne fin la facture de leur médecin, d'employés de cabinets médicaux ou de services de soins infirmiers ou même de collègues médecins. Il y a toujours des gens qui sont envieux ou insatisfaits et qui parlent de leur employeur ou des autres militants. Les compagnies d'assurance sont également tenues de signaler toute fraude ou autre infraction pénale.
Les motifs de la fraude sont différents.
Cette tromperie pourrait être motivée par l'avidité, mais aussi par la peur existentielle. Dans un cabinet de radiologie, l'équipement doit être acheté pour des sommes effroyables. Il faut que cela soit récupéré d'une manière ou d'une autre. Les sommes impliquées dans les soins de santé sont également évidentes dans les soins intensifs. Les compagnies d'assurance-maladie confirment que les sommes en jeu sont immenses. Les dommages et intérêts, pour les deux dernières années en raison de la fraude comptable et de la corruption dans le système de soins de santé. Le niveau de dommages le plus élevé a été atteint. L'accent a été mis sur le domaine des soins ambulatoires.
L'étendue de la fraude n'est pas claire.
Un total de 103 cas de fraude dans les assurances privées de soins de santé et de soins infirmiers, avec une perte totale, des demandes d'indemnisation ont été découvertes. L'augmentation de ces dernières années est également due à l'amélioration des possibilités de tests. Il faut beaucoup d'expérience pour mener des enquêtes, on est confronté à de nombreux termes techniques, et on doit s'occuper de la législation sociale. Il ne faut pas essayer de voir la forêt, il faut plutôt regarder l'arbre, se concentrer sur l'essentiel, comme une accusation concrète. Vous ne pouvez pas connaître tout le domaine médical.
La vérification est difficile et nécessite un travail de fond.
Mais comment traquer les fraudeurs, surtout si les patients concernés sont déments ? En gros, vous cherchez des indices. Si la routine quotidienne d'un médecin a 36 heures après la facturation, quelque chose pourrait ne pas aller. Même des spécifications de temps non-plausibles pour certains services étaient suspectes. Outre les factures, les plans de voyage ou les listes de signatures, sur lesquelles les services rendus doivent être signés, sont également examinés de près. Il y a probablement un nombre élevé de cas non signalés. Dans de nombreux cas, les règlements aériens ne pouvaient être déterminés qu'avec l'aide des patients ou des parents. Au départ, 30 minutes seraient facturées pour un massage, mais en réalité, cinq minutes seraient consacrées à l'habillage et cinq à la déshabillage. Ce n'est pas juste, la fraude n'est pas facile à détecter. En tant que compagnie d'assurance, vous n'êtes tout simplement pas directement impliqué dans la fourniture du service. Il est difficile de dire si le nombre de crimes augmente réellement, la clé est toujours la volonté de le signaler. On est à pleine capacité. C'est probablement aussi le cas du groupe de travail sur la fraude comptable et la corruption dans le système de soins de santé à la préfecture de police de Coblence, du groupe de travail Medicus à la préfecture de police de Rhénanie-Palatinat, et d'autres dans le Land. Une augmentation significative des cas suspects dans le secteur des soins infirmiers. À l'échelle nationale, environ 40 % de tous les cas de fraude présumée sur lesquels l'équipe d'enquête sur les CT a enquêté devaient être affectés à ce domaine. L'amélioration des possibilités d'enquêtes plus détaillées, grâce aux lois dites de renforcement des soins. Il reste donc à savoir pour l'instant s'il s'agit d'une augmentation réelle ou si l'iceberg dépasse un peu plus l'eau en raison des réformes des soins.